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ドクター白鳥の頭痛相談室(その19)
第42回 日本頭痛学会総会
- 特別企画1
- 一次性頭痛の新たな主役たち
- 特別企画2 頭痛診療のヒヤリハット
- ランチョンセミナー1
- 教育セミナー
- 会長講演
- 二次性頭痛の新たな主役たち
- 招待講演
- ランチョンセミナー2
- 特別講演
- 専門分野における頭痛のミニマムエッセンス
特別企画1
ICHD−3βのミニマムエッセンス
・片頭痛、TACs
慢性片頭痛 格上げ
脳底型から脳幹性前兆をともなう片頭痛に用語の変更
血管の要素があるかないかわからないので
B,Cに関しては同じ
*参考
- B. 少なくとも以下の2つの完全可逆性の前兆があるが、運動麻痺(脱力)はともなわない
- 構音障害
- 回転性めまい
- 耳鳴
- 難聴
- 複視
- 両眼の耳側および鼻側の両側にわたる視覚症状
- 運動失調
- 意識レベル低下
- 両側性の感覚障害
- C. 少なくとも以下の2項目を満たす
- 少なくとも1つの前兆は5分以上かけて徐々に進展するか、および・または 異なる複数の前兆が引き続き5分以上かけて進展する
- それぞれの前兆の持続時間は5分以上60分以内
*参考
- B. 前兆は、完全可逆性の運動麻痺(脱力)と、少なくとも以下の1項目からなる
- 陽性徴候(きらきらした光・点・線など) および・または 陰性徴候(視覚消失)を含む完全可逆性の視覚症状
- 陽性徴候(チクチク感) および・または 陰性徴候(感覚鈍麻)を含む完全可逆性の感覚症状
- 失語性言語障害で完全可逆性
- C. 少なくとも以下の2項目を満たす
- 少なくとも1つの前兆は5分以上かけて徐々に進展するか、および・または 異なる複数の前兆が引き続き5分以上かけて進展する
- それぞれの前兆の持続時間は5分以上24時間未満
- 1.1「前兆のない片頭痛」の診断基準B〜Dを満たす頭痛が、前兆の出現中もしくは前兆開始後60分以内に生じる
- 慢性片頭痛の50%は薬物乱用
薬剤やめると片頭痛 MOHと診断確定
最初は二つの診断OK - 付録
前庭性片頭痛
片頭痛がある 回転性めまいがある
脳幹性前兆を伴う片頭痛は、めまいだけでなくもうひとつ前兆症状が必要 - 慢性片頭痛サブタイプ
慢性緊張型頭痛という診断をしない
片頭痛の合併症のサブフォームの一つであった『慢性片頭痛』が、サブタイプとして再分類格上げされた
フロアから
- Q脳幹性前兆 本当に血管性ではない??
Aそうとも言えないだろう
2次性頭痛の改訂ポイント
- 一般診断基準
- サブフォームの追加変更
MOH
- ICHD‐Uで2回改訂
初診時に診断できなくては困るから
他の二次性頭痛も、治療成功しないと診断ができないものがある
それでは困る
頭痛が改善しなくても診断できるように改訂
頭痛と原因と推測される疾患が並行すればいい
RCVSによる頭痛
- 雷鳴頭痛
性行為、労さ、ヴァルサルヴァ、感情、シャワーなどがきっかけ
SAHを除外
20−50代女性に多い(片頭痛に似ている)
初発から2Wは、脳血管障害を伴う可能性
低髄液圧による頭痛
- ブラッドパッチで改善する、などが削除された
フロアから
- Q.RCVSと動脈瘤のSAHの鑑別は?
A.RCVSは、皮質SAHが多い
- 動脈解離で脳血管撮影をすると悪化する可能性がある
しかし、放射線診断は必要
どう鑑別?
一次性頭痛の新たな主役たち
片頭痛とCSD
- CSD1944 レオ最初の報告 ラットでEEG平坦化して回復する
片頭痛で脳血流の低下部位がある
視覚前兆
後ろから中心後回まで広がり停止
しかしEEG変化はない
- CSDを増強する因子
遺伝、性、ホルモン
- 大脳皮質の抑制をする薬物は片頭痛を抑制する
- MOとMA
MA 遺伝が多い 共存症が多い
MO 月経関連片頭痛で多い
- MAだけでなくMOでも血流変化がある
つまり、前兆の病態生理は臨床的にはサイレントだろう
頭痛へのリンクは、大脳皮質、視床下部、脳幹を介している?
- CSDと微小脳血流
CSDでは細い血管が口径変化する
最初減少してから拡張
それが繰り返される(動物実験)
- CSDが前兆を起こすとして、なぜ頭痛になるのか??
アストロサイトとの関連 panx1チャンネルとの関連
CSD繰り返すと三叉神経節にリン酸化がおこる
TRVSが関連
セロトニンとの関連??
フロアから
- Q.SAHとCSDとの関連は?
A.今旬の話題だ
頭痛と遺伝子
- 緊張型頭痛と遺伝
双子研究のみ
主には環境因子
- 群発頭痛
1親等で5−18倍多い
- 片頭痛
MO 環境と遺伝
MA 遺伝が強く関与
- 単一遺伝子病 一部これ
多因子遺伝病 多くはこちら
- 家族性片麻痺性片頭痛で単一遺伝子異常
神経細胞の興奮性亢進
一般の片頭痛は関連なし
- 3βでは、麻痺の時間が長くとられるように
- 片麻痺性片頭痛の鑑別診断
CVD
脳腫瘍
脳炎
てんかん など
- グルタミン酸シナプスにおける片頭痛関連遺伝子
- 臨床的には遺伝性が示唆されるのに、はっきりした遺伝子異常がわかっていない
診断があいまいだから?アンケート診断ではダメ
日本のデータもほしい
片頭痛慢性化
- 月15日以上3ヶ月以上
緊張型頭痛様でもいい
- 臨床的な慢性化は
三叉神経頸髄複合体レベルの感作
下降性疼痛抑制系の変化
さらに解剖学的変化をともなう
- 年間3%が進行
しかし、2年で25%は寛解
- 慢性化の危険因子
胎生期の母のアルコールや喫煙
- 年間60日を超えると慢性化しやすい
月5日換算
- 皮膚アロディニア
慢性化=中枢性感作
アロディニアがあると、半年後頭痛が増えている可能性が高い
- 共存症はコントロールできるものが多い
- 下行性疼痛調整系
抑制が障害されている
- 慢性片頭痛患者ではカプサイシンの感受性が高い=痛みを感じやすい
- 片頭痛慢性化と器質性変化
中脳水道周囲灰白質の密度低下=神経細胞の変性
- 大脳皮質(前部帯状回ACC)のサイズ変化は機能的活性化の反映?
扁桃体 海馬
- ACC→中脳→三叉神経頸髄複合体
障害
- 三叉神経血管説
CGRP TRPV1(カプサイシン作用部位)の関連
- 慢性片頭痛に対するボツリヌス毒素の治療
毒素がTRPV1の発現を抑制
特別企画2 頭痛診療のヒヤリハット
神経内科のヒヤリハット
- 脳幹性前兆を伴う 片麻痺性片頭痛にトリプタンを投与
- 一次性と二次性の鑑別
- 二次性の診断治療
一次性の二次性の鑑別
初診時に診断できなくては困るから
他の二次性頭痛も、治療成功しないと診断ができないものがある
それでは困る
頭痛が改善しなくても診断できるように改訂
頭痛と原因と推測される疾患が並行すればいい
性行為、労さ、ヴァルサルヴァ、感情、シャワーなどがきっかけ
SAHを除外
20−50代女性に多い(片頭痛に似ている)
初発から2Wは、脳血管障害を伴う可能性
A.RCVSは、皮質SAHが多い
しかし、放射線診断は必要
どう鑑別?
片頭痛で脳血流の低下部位がある
視覚前兆
後ろから中心後回まで広がり停止
しかしEEG変化はない
遺伝、性、ホルモン
MA 遺伝が多い 共存症が多い
MO 月経関連片頭痛で多い
つまり、前兆の病態生理は臨床的にはサイレントだろう
頭痛へのリンクは、大脳皮質、視床下部、脳幹を介している?
CSDでは細い血管が口径変化する
最初減少してから拡張
それが繰り返される(動物実験)
アストロサイトとの関連 panx1チャンネルとの関連
CSD繰り返すと三叉神経節にリン酸化がおこる
TRVSが関連
セロトニンとの関連??
A.今旬の話題だ
双子研究のみ
主には環境因子
1親等で5−18倍多い
MO 環境と遺伝
MA 遺伝が強く関与
多因子遺伝病 多くはこちら
神経細胞の興奮性亢進
一般の片頭痛は関連なし
CVD
脳腫瘍
脳炎
てんかん など
診断があいまいだから?アンケート診断ではダメ
日本のデータもほしい
緊張型頭痛様でもいい
三叉神経頸髄複合体レベルの感作
下降性疼痛抑制系の変化
さらに解剖学的変化をともなう
しかし、2年で25%は寛解
胎生期の母のアルコールや喫煙
月5日換算
慢性化=中枢性感作
アロディニアがあると、半年後頭痛が増えている可能性が高い
抑制が障害されている
中脳水道周囲灰白質の密度低下=神経細胞の変性
扁桃体 海馬
障害
CGRP TRPV1(カプサイシン作用部位)の関連
毒素がTRPV1の発現を抑制
・群発頭痛の場合
- 17M
左眼窩部痛
3年前から食後に頭痛 30分くらい
鼻閉を伴う
1年前、近医でMRI OK - 乳汁分泌
下垂体腺腫 PRL分泌を伴うものだった - 群発頭痛様の頭痛の鑑別診断
下垂体腺腫 特にプロラクチン産生腫瘍
脳動脈瘤
などなど沢山
・トロサ・ハント症候群
- 症例1 55才M
プレドニン治療で効果
しかし海綿静脈洞の炎症だった - 症例2 83M
真菌症だった 肉芽腫 - 頭蓋底の腫瘍、炎症、髄膜炎などを除外
プレドニンで効果があっても安心しない
脳外のヒヤリハット
SAHの鑑別、診断のポイント
- 最悪
雷鳴頭痛
しかし、ER頭痛の1%はaSAH
20%は激しい頭痛ではない
50%は歩いてくる
30%は初日に診断されていない
突然発症でなくても
一過性の意識消失
警告頭痛 主たる頭痛の1―10日くらい前に注意 - CTで陰性の場合でもフレアMRI 急性期
慢性期はT2* - さらに腰椎穿刺
脳外科診療所のヒヤリハット
羊の皮をかぶった狼
椎骨動脈解離
- 43M
2W前から違和感
とても多い
アンケートした
190例で
65%は非雷鳴頭痛
30%は想定外
3例重症 - 41M
検査後昏睡に
1.5%くらいある
問診と神経所見だけでは鑑別できない - 医師が鑑別できないものは裁判では?
椎骨動脈解離では判例がない - 52F
軽い肩こりでCTとらなかった
6日目死亡
頭痛性状のカルテ記載
裁判官によって判断が異なる - 診断を確定しない
危険性を告げる - 74M
頑固 わがまま 医者のせいではない - 陰性所見の記載
挑発的でも淡々と
髄液検査の必要性を告げる - お酒のんでマラソンしたせいで頭痛だろうと本人が告げ、医師もそう判断
バイタルOK
CTとらない
MRIデータは紛失?
仕事はできていた
6日目急変
他院を紹介すべきだった - 前頭部頭痛
拍動性
なんとなく
慢性頭痛はない
以前から肩が痛い
内科 緊張型と診断
その後整形受診
6日目死亡で発見 - 十分な問診
発症様式
経験あるか
仕事やすんでいる=重篤 - 書いていない=やっていない、と判断する裁判官が中にはいる
問診票を見るのも大切
疑わしきは検査または紹介 - 思考過程を記載すると完璧
- 網膜片頭痛が前兆を伴う片頭痛のサブタイプに
したがって麻痺、網膜症状があればそれぞれに診断 - RCVS半数は二次性
妊娠など
なかでは特にSSRI使用後に注意 - RCVSによる頭痛の疑い
積極的に診断する傾向にある
一次性雷鳴頭痛と診断する代わりに - トリプタンによる違い
エビデンスはない - ナラトリプタン
頭痛起こり1時間以内の服薬で十分効果
1時間以内に効果が出る - ナラト+ロキで効果が早く出る
しかし最終的な効果は同じ - 女性の片頭痛 アンケートで認識を問うと
頭痛27%
腹痛は55%
生理痛の一種と認識
片頭痛と考えていない - エストロゲン離脱で起こる
- 片頭痛と脳梗塞
MA+避妊薬+喫煙で危険 - トリプタンを使用していると脳卒中は増えない
健康管理ができているから?? - 予防療法
相対的 - 保険適応
ARBではブロプレスとオルメテックは高血圧があれば
デパケンとプロプラノロールは正式に適応 - 通知で
プレドニン 群発
ワソラン 片頭痛 群発
トリプタ 片頭痛 緊張型 - 発生
硬膜・血管から三叉神経節 脊髄路核 中枢 - 脳硬膜 TRPV1 CGRP SubstanceP
頭蓋骨にも感覚神経が存在する?
しめつけ感の頭痛に関連?
ボツリヌスで効果?? - 血管説
三叉神経節
三叉神経血管説 - 血管説
血流低下 その後拡張 しかし低下時期から痛いのは矛盾 - 神経説
CSD - 三叉神経血管説
三叉神経節に刺激 炎症が起こる - CSD ひとの前兆でも見られる
- 中枢神経が痛みを調節 末梢神経がドライヴ
- CSDが三叉神経節を活性化する
ERKリン酸化が起こる
Panx1チャンネルを介して - その後血管が関与
- 片頭痛の慢性化
2割慢性化
年間3%
なぜかははっきりわからない - 頭痛頻度上昇 閾値の低下
緊張型様頭痛がまじるようになるのも特徴
中枢性感作 - 皮膚アロディニアは中枢神経感作を反映?
- ペインマトリックスの変化
下降性疼痛抑制系の障害
柴田護先生のレヴューがわかりやすい - 模擬患者
- 頭痛ですか?
- どんなふう
- いつごろから
- その前は?
- 中学のころは?
- 最近は毎日
- 片頭痛の慢性化
- いろんな性状 複数の頭痛?
- 随伴症状を質問
- ひどい頭痛は2,3日にいちど
- 薬の摂取 過剰だと脳の痛みの番人である セロトニンが働かなくなりますよ
- 乱用による悪循環
- 頭痛のきっかけは?
- 生理の時 エストロゲンが低下する時期におこりやすい
- 誘因が大切
- ライフスタイル
- 遺伝
- 脳の反応が良い
- 頭頸部の触診
- 圧痛店
- 筋硬結 しこり
- 首に脳からの信号が出ている
- 頭痛体操
- インナーマッスルの圧痛
- 改善 脳へ信号を送った
- 予防 体操 マッサージ
- 痛みの調節系を活性化 セロトニンをふやす トリプタ半粒服用
- 動いていたいのが片頭痛
- 動いて平気なのが緊張型
- 片頭痛発作中は体操ダメ
- 体操してだめならトリプタン飲む
- 火元 トリプタン
- 胃の動き ドンペリドン
- ぼや アセトアミノフェン
- セットで服用
- ダイアリー
ぜひ記録をつけて - 乏血からCSD
皮質を1分間に数mmの遅さで広がる脱分極 - CSDが脳虚血を起こす
- Bloody Migraine
34歳未満
周産期の片頭痛
RCVS
血圧管理 - Op後失語
片麻痺性片頭痛だった - 未破裂脳動脈瘤のOpでもスパスムがおこる
片頭痛とお関連? - スパスム
主管動脈から微小血管に - SAHからCSD スパスムに進展
- 細胞障害があると血管がひろがらないので、回復しない 再分極しない
- 概念
繰り返す雷鳴頭痛
時に脳卒中をともなう - 42歳平均 女性に多い
40%に片頭痛
10%で最近妊娠 - 特発性
入浴関連
二次性
トリプタンも誘発因子 - RCVS+PLES
60F 入浴関連頭痛
両側MRAで攣縮 末梢から中枢に拡がる - 28F末梢の攣縮 寛解期は中枢
- 末梢血管の攣縮 三叉神経刺激 頭痛
血管内皮細胞障害 PLES - RCVSの脳実質
1.円蓋部SAH
2.ICH
3.脳梗塞 寛解期に多い
4.PRES 合併3割 P2-3
5.慢性期の白質病変 - 片頭痛既往のRCVS
いつもよりひどい頭痛
血管攣縮 - CSD 片頭痛 SAH後の脳血管攣縮
- 繰り返す雷鳴頭痛は1W
その間は末梢血管の攣縮
円蓋部SAH
ICH
PLES - 寛解期
中枢血管の攣縮
脳梗塞 - 頭痛以外の症状
てんかん
異常高血圧 SBp160以上 - 治療
安静 性行為など回避
ベラパミル - 予後
若年性脳梗塞の原因
予後不良は数%だが、脳実質病変があれば不良 - 退院は?
実質病変が安定化すれば - 片頭痛既往のあるRCVSの対策は?
トリプタン多用はよくない? - Q.数珠状攣縮ひどいが、治療は?
SAH後とは違う? - Q.SAHで動脈瘤が見つからない時、鑑別は??
A.脳底部なら動脈瘤さがし
皮質SAHのときは、PLESかCVTかの鑑別が主体 - Q.RCVSでトリプタン投与は?
A.だめだろう エヴィデンスはない - 広範性脱分極
- 外傷、片頭痛、SAH後
- 正常でも細胞障害があっても起こる
正常だと血管拡張
障害だと電気的沈黙があり、虚血になる - SAH Op後に
1.頭痛
2.CSD出現
3.DCI症候性脳血管攣縮または脳梗塞
など計測した - 42F
11日目に頭痛再発
群発CSDおこる
電気的沈黙が回復する前にCSDが再度おこる=群発
16日目 攣縮 - CSDから三叉神経を介して頭痛が起こる?
- Q.CSDの頭痛の性状は?
A.雷鳴ではない トリガーはない - てんかんはspike
片頭痛は後頭葉のslow wave - 違うものだが、、
CSDも脳波異常という点では共通なものの、カルシウム拮抗薬が予防
てんかん薬ではなく - ガストー型後頭葉てんかん
前兆を伴う片頭痛との鑑別は? - てんかんと片頭痛の合併
パーキンソン病と片頭痛
実は合併は少ない - 片頭痛は脳卒中の危険因子 2倍になる
前兆を伴う
女性
最近の片頭痛
頻度が多い
年齢が低い - 片頭痛 虚血 梗塞と
- RCVS
片頭痛 危険因子(薬物) 虚血 梗塞 - 共通の遺伝子リスク?
前兆を伴う片頭痛 CADASIL MRLAS - 血管リスク
虚血
軽いと片頭痛 ひどいと梗塞 - 片頭痛の遺伝子変異
家族性片麻痺性片頭痛
前兆spreading depression 虚血―梗塞 - 片麻痺性片頭痛ではSpreading depressionに対する感受性が増している
- 慢性片頭痛 βでの変更点
前兆を伴うものも含むように
薬物使用頻度を問わない
つまりMOHを含む概念に - 片頭痛の誘因
肩・首こり 寝不足・過多 人ごみ 天気 →女性に多い
目の疲れ PC使用過多 アルコール →男性に多い - 随伴症状は女性で多い
悪心嘔吐
肩こり
光・音過敏 - トリプタンを早期服用しても効果が得られない時
NSAIDSの併用 - 予防療法
使えない時は?
狭心症でトリプタンが使えないとか - 妊娠するかもしれない
説明きちんと
月経周期の確認
デパケンは? - 妊娠中のマネージ
不安をとる
薬物以外 - 危険度の低い薬物
アセトアミノフェン
βブロッカー
トリプタンも禁忌ではない - 授乳中
イブ ナプロキセン スマト・エレトリプタン 安全 - 更年期
HRTの効果はケースによる
メガネ 遠近両用
心血管系合併症への配慮 - 慢性片頭痛
もともと頭痛が多いか薬物乱用が、慢性化の主たる原因 - MOHの診断
頭痛15日以上
片頭痛様8日以上
薬の乱用
MOHと慢性片頭痛 両方あり - 平均寿命86才 健康寿命76才(女)
- 医薬品10兆円
トリプタン200億円・年
たぶん片頭痛患者250万人が通院(840万人のうち)
市販薬500億円 - むちうちの72%に頭痛
- 現況
専門医800名 - 救急の3%は頭痛
- 生活支障度
30%は寝込む
QOLを阻害
健康寿命を2年短くする - 経済的損失は3000億円
- 医療経済
直接経費と間接経費 - 慢性連日性頭痛
鎮痛薬の飲み過ぎが最大の誘因
8000億円の損失 - 不登校13万人
精神疾患の合併 - 訴訟リスク
急性
重篤
治療法
SAHがあてはまる - 肥満による片頭痛慢性化機序
アロディニア
共存症 SAS - 患者の70%は2分で話が終わる
聴いた方が早いかも - 頭頸部血管障害
- 円蓋部型SAH
皮質
アミロイドアンギオパチー
Moyamoya病
CVT
RCVS
プライマリ血管炎
海綿状血管腫 - MRI MRAが有用
- GCA
PACNS
SACNS - ANCA関連血管炎
局所
全身
巨細胞性動脈炎GCA - 原発性中枢神経血管炎
50歳
頭痛60%
認知障害
PACNS 白質病変 - 続発性CNS血管炎
原因疾患など - 多発血管炎症性肉芽腫症
(Wegener) - 神経サルコイドーシス
無菌性髄膜炎
肥厚性 - その他
ADEM
SLE
ベーチェツト症候群 - ヴァルサルヴァで悪化
朝に悪いことが多い 20% - 若い 女 後頭蓋
- 頭痛部位は限局性
- 進行性 30%
- 運動麻痺 けいれん
- 急性鼻副鼻腔炎
- 鼻粘膜接触性頭痛
- 帯状疱疹 ハント症候群
- 歯に原因がないが、歯に痛みを感じる
TACS HC
BMS 舌痛症 - 歯原性による頭痛
TMDによる頭痛
歯ぎしり - TMDによる頭痛
顎関節 咀嚼筋
疼痛誘発試験 顎運動 筋触診 - 耳の前
側頭筋 咬筋
圧痛 - BMS
閉経後女性
神経障害性疼痛?
クロナゼパムで咳嗽
プレガバリン
SAHの20%は非雷鳴
モンスター患者で、ちゃんと頭痛の性状を告げない例
弁護士の立場からのヒヤリハット
紛争例
ランチョンセミナー
片頭痛治療のアップデート
教育セミナー
片頭痛の発生および慢性化のメカニズム
外来で頭痛の問診をどうすすめるのか
会長講演
二次性頭痛の新たな主役たち
RCVS
フロアから
CSD
フロア
てんかんと頭痛
招待講演
Spreading depression :
The missing link between migraine and stroke
ランチョンセミナー2
性差を勘案した慢性頭痛
特別講演
医療経済学観点から見た頭痛診療
専門分野における頭痛のミニマムエッセンス
脳卒中の頭痛
血管炎、非感染性炎症性疾患の頭痛
脳腫瘍
耳鼻科
歯科 顔面痛
デジタルライフの疲れ目
- 長時間
常時
近見
高輝度 - 屈折矯正不良
斜視 - 光過敏 羞明
遮光レンズ バラ色
薄茶色
小児科
- 小児
両側 前頭側頭 後頭は注意 - 生活習慣優先
- 急性期
イブ アセト スマト点鼻 リザト(マクサルト反粒)ゾーミッグ - 予防
トピナ
アミトリプチン
シプロ - 小児CDH
片頭痛と緊張型の共存 新規発症持続性頭痛 - ダイアリー記入
ストレスに気が付く - 小6から不登校が多い
- ひとりで診察する時間を持つと心を開くことも
産婦人科
- 妊娠
エレトリプタン(市販名レルパックス) イブ - PMS
心療内科
- 問診票からして書き方でいろいろわかることがある